Gyakorlati kérdésekre válaszolt az egyedi méltányosságban kérhető készítményekkel kapcsolatban július havi szakértőnk, Dr. Pikó Béla, a gyulai Pándy Kálmán Kórház centrumvezető főorvosa. Részletes írásából kiderül, kinek, milyen gyógyszerekre érdemes, illetve felesleges kérelmet benyújtani, hogyan zajlik a kérelmezés és az elbírálás folyamata, hogyan lehet elkerülni az elutasításhoz vezető leggyakoribb okokat, és az is, milyen esetben, és hogyan intézhető külföldi gyógykezelés.
Előre kell bocsátanom, hogy a későbbiekben sem gyógyszernevet, sem hatóanyagot, sem gyártót, sem egészségügyi intézményt nem fogok nevesíteni; azt hiszem, hogy ezen a fórumon ennek nincs helye. Az - általános - kérdésekre általánosságban igyekszem válaszolni, feltárni a kérelmezés és elbírálás jogi hátterét. Részben szubjektív benyomásaimról is beszámolok, nemcsak arról, hogyan történik a zökkenőmentes elbírálást lehetővé tevő méltányossági kérelmek benyújtása, hanem arról is, hogy mik azok a leggyakoribb problémák, amelyek tapasztalataim szerint előfordulnak.
Az egyedi méltányossági eljárásban az onkológus szakértő által végzett tevékenységet (azaz a kérelmek szakmai véleményezéséig) ismerem közvetlenül, a méltányosság gyakorlása (azaz a kérelem elfogadása vagy elutasítása) már az Országos Egészségbiztosítási Pénztár erre feljogosított munkatársának hatás- és jogköre. Az erre vonatkozó jogszabályokra való hivatkozással nemcsak a tevékenység szigorú szabályozottságát próbálom bemutatni, hanem azt is lehetővé tenni, hogy az érdeklődök a kérdésben való elmélyedéshez forrás-információt találjanak.
Mire való az egyedi méltányosság?
Először is a méltányosság fogalmát szeretném kicsit "körüljárni". A méltányosságot gyakran és sokan összetéveszteni látszanak a "humanitárius" (emberbaráti, emberi szenvedést enyhítő, nyomorenyhítő) vagy "karitatív" (jótékony, jótékonysági, emberbaráti, nyomor-enyhítő) jelzőkkel. A "méltányosság" viszont más jelent: méltó, elfogulatlan, részrehajlatlan, helyes, korrekt, pontos, józan, pártatlan, helyénvaló, tárgyilagos, mérsékelt, igazságos, illő, jogos, törvényes, jogszerű, legitim. (Az értelmezéseket a Tótfalusi István szerkesztette "Idegenszó-tár" és a Kiss Gábor főszerkesztői munkájával készült "Magyar szókincstár" című könyvek alapján adtam meg, melyek a Tinta Könyvkiadó gondozásában jelentek meg 2005-ben, illetve 1999-ben). A méltányosság lényegi eleme tehát az, hogy mindenkivel szemben egyformán, azonos mértékkel, azonos szempontok szerint és jogszerűen járjanak el.
Akik nem riadnak vissza a jogszabályoktól, azoknak leírom azt is, hogy a méltányosság gyakorlása "a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól" szóló 1997. évi LXXXIII törvény 26 § (1) bekezdésének b) c) pontjában, és a (2) bekezdésében, valamint e törvény végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Kormányrendelet 11/D-11/E §-ában foglalt szabályok alapján történik. Ezekben a joganyagokban a "méltányosság"-nak külön fogalom-meghatározása nincs, ezért az előbbiekben leírtakat vehetjük alapul. A jogszabályokban lényeges elem a feltételes mód használata: "térítési díját (vagy annak egy részét) átvállalhatja", "támogatást nyújthat", ami a finanszírozó számára lehetőséget és nem kötelezettséget jelent.
Azt is tudnunk kell, hogy a méltányossági "kassza" az egészségügyi költségvetés egyik eleme, amely előre meghatározott keretek között, adott anyagi forrásokból gazdálkodik, amit szigorú előírások szerint lehet felhasználni. Ennek megfelelően a méltányossági eljárás finanszírozási technika egyes kórképek kezelésére, melynek kapcsán "a kérelem elbírálása során vizsgálni kell a betegség súlyosságát, az orvos szakmai indokolást, az alkalmazott és a kérelmezett kezelések, ellátások költségét és hatékonyságát, továbbá a biztosított jövedelmi helyzetét". Mivel a rosszindulatú daganat minden esetben "súlyos betegség", és a kezelések költsége a hazai átlagos jövedelmi viszonyokhoz képest igen magas, a méltányosság gyakorlása során a költséghatékonyságot és az orvosszakmai indokoltságot vizsgálva történik meg a finanszírozott kezelés megválasztása.
Ki kérhet, és ki nem kérhet gyógyszert egyedi méltányosságban?
Fontos tudni, hogy jogilag a kérelmet a beteg (és nem az orvos) nyújtja be; az orvos a szakmai indoklás elkészítésével segíti betegét ebben a folyamatban. (Ne legyünk viszont naivak: a szakorvos ismeri az adott betegség kezelési lehetőségeit, és általában ő javasolja a méltányossági eljárás keretében hozzáférhető gyógyszert).
Minden biztosított nyújthat be kérelmet; amennyiben "cselekvőképességi hiba" (cselekvőképtelenség vagy korlátozott cselekvőképesség) áll fenn, úgy ezt helyette vagy vele a törvényes képviselő (szülő, gyám, gondnok) teheti meg.
Milyen gyógyszereknél érdemes beadni a kérelmet? (És mikor teljesen felesleges...?)
Gyógyszereket a bevezetőben írtak alapján - és mivel a gyógyszerek köre folyamatosan változik - nem nevesítek, ezeknek körét (remélhetőleg) a kérelem beadását segítő szakorvos ismeri.
Fontosabb kérdés, hogy mikor felesleges a kérelem beadása. Természetesen nincs helye méltányossági kérelemnek akkor, ha az adott gyógyszerhez (vagy gyógyászati segédeszközhöz) való hozzáférés más forrásból biztosított, ha a szer nem bizonyított hatású vagy hatástalan az adott betegségben (stádiumban, előkezeltség mellett, stb.), ha alkalmazása jogszabályba ütközik, ha központi várólista alapján vehető igénybe. Nem kerülhet teljesítésre az a kérelem, ami nem költséghatékony kezelésre vonatkozik. A méltányossági elv úgy érvényesül, hogy mindenki megkapja a feltételek fennállása esetén a méltányossági eljárásban finanszírozott gyógyszert és senki sem kapja meg azt, aminél a fenti kizáró tényezők állnak fenn; azaz a méltányosság gyakorlása során nem lehet különbséget tenni a betegek között (Emlékezzünk vissza: a méltányos elfogulatlan, részrehajlatlan, pártatlan, jogszerű...)
A "jogszabályba ütköző" kérelmek fogalmával egy kicsit részletesebben szükséges foglalkozni: nem "bűnös" célt szolgáló ügyletekről van szó, hanem leggyakrabban a "Gyógyszertörvény" (az emberi alkalmazásra kerülő gyógyszerekről és egyéb, a gyógyszerpiacot szabályozó törvények módosításáról szóló 2005. évi XCV. törvény) előírásaival ellentétes kérelmekről. Ez a törvény nagyon határozottan különbséget tesz a "gyógyszer" és a "vizsgálati készítmény" között. Erősen egyszerűsítve gyógyszer az, amit a hivatalos alkalmazási előírás szerint (javallatban, módon, adagolásban, stb.) alkalmaznak. A vizsgálati készítményt klinikai vizsgálatban vizsgálják (ideértve azokat a készítményeket is, amelyek már rendelkeznek forgalomba hozatali engedéllyel, de az elfogadott alkalmazási előírástól eltérően, az alkalmazási előírásban foglalt javallattól eltérően használják). A legfrissebb tudományos eredmények, klinikai vizsgálatok ígéretes eredményei, tudományos közleményekben megjelent adatok szerinti kezelés - amennyiben ezek a törzskönyvben (még?) nem szerepelnek - jogilag klinikai vizsgálatnak (orvostudományi kutatásnak) minősülnek, s ezek finanszírozása nem az Országos Egészségbiztosítási Pénztár feladata, illetve erre nem is rendelkezik jogosultsággal. Ennek megfelelően az alkalmazási előírásban szereplő javallattól eltérő kérelmeket a méltányosság gyakorlása elutasítani köteles. (2008. július 1-én lépett hatályba az egyes egészségügyi tárgyú törvények módosításáról szóló 2008. évi XXVIII. törvény, melynek 23. §-a megfelelő feltételek fennállása esetén lehetővé teszi az indikáción túli, terápiás célú gyógyszerrendelést. A végrehajtási Kormány-, illetve miniszteri rendelet jelenleg a tárcaközi egyeztetés fázisában van.)
Mit kell tartalmaznia a kérelemnek, illetve milyen igazolásokat stb. kell mellékelni?
Szomorú tapasztalatom, hogy a kérelmek egyes tartalmi elemeivel nemcsak a betegek, hanem - legalábbis bizonyos jelek szerint - a kérelmek benyújtásában rendszeresen közreműködő orvosok sincsenek tisztában.
Ezeket a feltételeket a korábban idézett jogszabályokban találhatjuk meg, de talán egyszerűbb az Országos Egészségbiztosítási Pénztár honlapján (www.oep.hu) megkeresni a szükséges dokumentumok listáját, azokat és a formanyomtatványokat onnan letölteni.
A szükséges dokumentumok a következők:
A biztosított (vagy törvényes képviselője) kérelme, amely tartalmazza a személyes adatait, a TAJ számát és a kért gyógyszerkészítmény nevét. Ezt célszerű a letölthető formanyomtatványon benyújtani, melyen a későbbiekben említett jövedelemnyilatkozat is szerepel.
3 hónapnál nem régebbi kórtörténeti összefoglaló, amely igazolja, hogy a biztosított kizárólag az igényelt készítménnyel kezelhető.
A biztosítottat kezelő szakorvos javaslata, amelyből megállapítható a kért gyógyszer neve, kiszerelése, pontos dózisa, a gyógyszerváltás indokoltsága (az eddigi terápiák, illetve új kezelések várható hatékonysága), a támogatás időtartama. Ezt ugyancsak célszerű letölthető formanyomtatványon beküldeni. A honlap nem tartalmazza, de ennek kiegészítéseként külön nyilatkozatokat várnak az orvostól arról, hogy a gyógyszert járóbeteg-ellátásban kívánja-e alkalmazni (mivel a méltányosság gyakorlása arra terjed csak ki). Ha a kérő orvos nem rendelkezik klinikai onkológiai szakképesítéssel (meglepő, de ez előfordul hazánkban a daganatos betegek kezelése során), akkor a kezelést felügyelő klinikai onkológus szakorvos nyilatkozata is melléklendő.
A kezelő szakorvos által, a kért támogatási időszakra szóló, de vényenként 30 napi vagy egy ciklusnyi terápiás mennyiséget tartalmazó, külön jogszabály szerint kiállított vényeket, amelyen szerepel a BNO kód.
A vényen a megfelelő jogcímeket kell bejelölni (gyakori hiba - és ebből eredően hiánypótlás és ezzel járó időveszteség - ennek hibás bejelölése, ezért a kezelőorvosnak ezt figyelemmel kell követnie. (Korábban egységesen az "eü. rendelkezés" jogcímen történt a receptek kitöltése, most a jogcímek differenciáltak, a teljes ár, illetve az általános kategória valamelyike szerepel a vényeken). Ezeket nem részletezem, az adatok hozzáférhetőek.
A biztosított/törvényes képviselője nyilatkozata a saját, és a vele közös háztartásban élők által - a kérelem benyújtását megelőző három hónapban - megszerzett jövedelemről (egy főre jutó havi nettó jövedelem). Nem szükséges tehát a (feltehetően a kezelőorvos ismerethiánya miatt, időt és fáradságot igénylően beszerzett) jövedelemigazolás, nyugdíjszelvény, bankszámlakivonat, stb., hanem "önbevallás" alapján lehet a jövedelemről nyilatkozni.
Egyedi importos készítmény esetében az Országos Gyógyszerészeti Intézet által kiadott és jóváhagyott/engedélyezett Járóbeteg Gyógyszerigénylő lap, az alkalmazási jóváhagyással/engedéllyel együtt. (Kitöltendő űrlap a Magyar Közlöny 2004. évi 102. számában található.)
Hová lehet benyújtani a kérelmet?
Az egyedi méltányossági kérelmeket (a megfelelő mellékletekkel) jogszabály szerint a területileg illetékes Megyei (Fővárosi) Egészségbiztosítási Pénztárhoz kell benyújtani, ahonnan 8 napon belül továbbítják azt az Országos Egészségbiztosítási Pénztárhoz. A gyakorlatban a kérelmek egy része az OEP Egyedi Méltányossági Ügyek Főosztályára kerül közvetlenül benyújtásra (személyesen vagy postai úton), természetesen ezek a kérelmek is a korábban leírtak szerint elbírálásra kerülnek.
Mit vizsgálnak az elbírálás során, mi alapján döntenek?
Alapvetően fontos, hogy minden szükséges adat szerepeljen a kérelemben: pontosan kitöltött adatlapok, kórtörténeti összefoglaló, vizsgálati leletek, betegkérelem, a beteg jövedelemnyilatkozata, az orvos nyilatkozatai és a helyesen kitöltött vény .
Az onkológiai szakértői testület a kérelem szakmai indokoltságát véleményezi; elsősorban azt, hogy a gyógyszert az alkalmazási előírásban szereplő javallatban kérik-e, és a dokumentumok ezt megfelelő módon alátámasztják-e. Egyes gyógyszerek esetében a méltányossági támogatásban részesülők köre ennél szűkebb. A készítmény törzskönyvezése alapjául szolgáló klinikai vizsgálatok eredményeit bemutató közleményekben elemzik azt is, hogy a betegek melyik alcsoportjaiban biztosította a legnagyobb túlélési előnyt a vizsgált új szer az összehasonlításként kapott régebbi szerhez képest. A költséghatékonyság elvének megfelelően azoknak a betegeknek finanszírozza az Országos Egészségbiztosítási Pénztár a kezelést, akiknél ez alapján statisztikailag a legnagyobb eséllyel várható a hatékonyság, de a méltányosság elvének figyelembevételével minden, a feltételeknek eleget tevő betegnek lehetőséget ad a gyógyszerhez való hozzáférésre. Van olyan készítmény is, mellyel a kezelést a gyógyszergyártó cég adományával kezdik, és csak akkor érdemes benyújtani a méltányossági kérelmet, ha a kontroll vizsgálat szerint a beteg daganata a kezelési időszak alatt nem növekedett (progrediált).
Azt, hogy melyik gyógyszer esetében mely feltételeknek eleget tevő betegcsoportok részesülhetnek támogatásban, a gyógyszergyártó cégek tudják, és kötelességük, hogy ennek megfelelően folyamatosan informálják az orvosokat. Több gyógyszer esetében - a kérelmek pontos benyújtását segítendő - az Országos Egészségbiztosítási Pénztár főigazgatója körlevélben tájékoztatta az onkológiai centrumok vezetőit a beküldendő dokumentumokról.
A szakértői testület véleménye arra szorítkozik, hogy az adott beteg esetében a kért gyógyszerrel történő kezelés szakmailag indokolt vagy nem indokolt, illetve, ha a beküldött dokumentumok alapján ez nem dönthető el, akkor hiánypótlásként további adatok bekérését javasolja, s ezek beérkezése után véleményezi a kérelmet.
Kik döntenek a kérelmekről?
A méltányossági jogkört a jogszabályok szerint az "egészségbiztosító", illetve az "OEP" gyakorolja. A döntést az Egyedi Méltányossági Ügyek Főosztályának megfelelő felhatalmazással rendelkező főosztályvezetője hozza meg, és döntését határozatok formájában közli; méltányossági kérelmekre vonatkozó határozatokat ő írja alá.
Mennyi idő alatt bírálják el a kérelmeket?
A méltányossági kérelmeket a jogszabály szerint a Megyei Egészségbiztosítási Pénztárakhoz (MEP) kell benyújtani, és azok 8 napon belül kötelesek azt az Országos Egészségbiztosítási Pénztárhoz továbbítani.
Az egyedi méltányossági kérelem a közigazgatási eljárások közé tartozik, ennek megfelelően az elintézési határidő a kérelem beérkezésétől számított 30 nap. (a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény értelmében). Amennyiben hiánypótlásra - különösen, ha ismételt hiánypótlásra - kerül sor, akkor ez a határidő meghosszabbodik.
Abban az esetben, ha a hiánypótlásnak a felszólításban szereplő határidejéig nem tesznek eleget, a benyújtott kérelemmel kapcsolatos eljárás végzéssel megszüntetésre kerül. Amennyiben a határidő betartását valamilyen ok lehetetlenné teszi, (például a szükséges vizsgálatra való előjegyzési idő ennél hosszabb), akkor ezzel kapcsolatban igazolási kérelmet kell benyújtani.
Hová fordulhat az, aki nem kap választ a meghatározott időn belül? Hol lehet érdeklődni a kérelem "sorsáról" menet közben?
Az érdeklődéssel az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Egyedi Méltányossági Ügyek Főosztályához (1139, Budapest, Váci út 73/A, telefon: 06-1-350-2001) lehet fordulni, ahol a beteg vagy kezelőorvosa tájékoztatást kap a kérelem aktuális állapotáról (beérkezett, szakértőnél van, szakmai hiánypótlásra van szükség, a határozatot postázták, stb.)
Az elutasításnak milyen okai lehetnek? (Mik a leggyakoribb hibák a beadványokban?)
Az elutasítás leggyakoribb okairól már korábban szó volt, ezért csak utalok rá: más forrásból biztosított, nem bizonyított hatású vagy hatástalan az adott betegségben (stádiumban, előkezeltség mellett, stb.), ha alkalmazása jogszabályba ütközik, ha központi várólista alapján vehető igénybe.
A hiányosan beküldött kérelmek miatt hiánypótlásra való felszólításra kerül sor (a betegnek vagy az orvosnak címezve).
A beadványok néhány jellegzetes hibáját és hiányosságát az alábbiakban igyekszem összefoglalni:
A kérelem az alkalmazási előírásban szereplőtől, illetve a költséghatékonyság elveinek megfelelően kiválasztott betegcsoport kritériumaitól eltér. Ezek a kérelmek elutasításra kerülnek.
Hiányoznak a kérelemből az elbíráláshoz szükséges orvosi dokumentumok, vagy azok nem megfelelőek. A leleteket (szövettani lelet, képalkotó leletek másolata, stb.) mindig másolatban szükséges beküldeni, nem elegendő, ha a kórtörténeti összefoglalóban az orvos utal rájuk, vagy az ambuláns lapon szerepel a vélemény, vagy lelet-összefoglaló. Abban az esetben, ha az engedélyezés feltétele a betegség korábbi kezelés mellett bekövetkező rosszabbodása, vagy a további kezelésre vonatkozó megismételt kérelem esetén a rosszabbodás hiánya, akkor a leleteknek összehasonlítónak vagy összehasonlíthatónak kell lenni, illetve célszerű az előző leleteket is beküldeni. Az onkológiában a betegség javulásának, változatlan állapotának vagy éppen rosszabbodásának pontos, méretekkel kifejezhető feltételei vannak: mennyit (hány százalékot) kisebbedett meg vagy növekedett az elváltozás, jelentek-e meg újabb daganatos jelek... Ezért például a leletekben szereplő "valamelyest növekedett", vagy "kisfokú progresszió" kifejezéseket nem lehet értelmezni, mivel egy-egy elváltozás 30 %-os megkisebbedése vagy 25 %-os növekedése még változatlan (stabil) betegséget jelent. Mivel a daganatos betegség az egész szervezetet érintheti, a legtöbb rosszindulatú folyamat esetében nem elegendő az egyik testtájra vonatkozó lelet beküldése a kezelés hatékonyságának igazolására (a mellkasi kép javulása - sajnos - nem jelenti azt, hogy a hasban nem jelentkeztek időközben áttétek). Az ilyen hiányosságok időrabló hiánypótlást tesznek szükségessé. Az érzelmi elemek, melyek egyes kérelmekben szerepelnek, nem helyettesítik az objektív feltételeknek való megfelelést: a méltányossági kérelem teljesítése nem a nyomorúság enyhítésének szempontjai alapján, hanem az azonos megítélés követelményének eleget téve történik.
Hiányos vagy nem megfelelő a hiánypótlás. Néha szinte olyan érzésem van, hogy az orvos a hiánypótlási felszólítást tartalmazó levélre csak "rápillant", de nem értelmezi, hogy mi szerepel benne: "már megint ezt vagy azt a leletet kérik, pedig már beküldtük". Ilyenkor kerülnek ismételten postázásra a már egyszer valóban beküldött leletek (gyakran azzal a felháborodott megjegyzéssel, hogy ezeket már korábban eljuttattuk), és nem csatolják például a ténylegesen kért korábbi leletek, melyet az összehasonlíthatóság kedvéért kellene eljuttatni. Emiatt, vagy ha több kért adat közül csak az egyik szerepel a hiánypótlásban, ismételt hiánypótlásra van szükség, ami ismét idő, idő, idő... Hasonlóképpen külön időveszteség, ha a rosszindulatú folyamat kiterjedését felmérő valamely leletet nem beküldeni felejtettek el, hanem eleve nem került elvégzésre a vizsgálat, és a lelet dátuma egyértelműen jelzi, hogy csak a hiánypótlási felszólítás miatt történt meg a vizsgálat. Mivel a vizsgálatok jellege és gyakorisága a daganatos betegek szakmailag igényes követését általában nem haladja meg, csak nyer a beteg azáltal, ha kezelése, gondozása, ellenőrző vizsgálatainak ütemezése megfelelő onkológiai munkahelyen történik.
Magamban "taktikai" kérelemnek nevezem azokat az egyedi méltányossági kérelmeket, amiket azért nyújtanak be, hogy az adott gyógyszer szükségességét és fontosságát jelezzék, bár tudják, hogy minden bizonnyal elutasításra kerül. Messze vezetne annak elemzése, hogy ebben mennyi a betegek, az orvosok, vagy éppen a gyógyszert gyártó cégek szerepe, de annyi bizonyos, hogy az elutasító határozat a beteget sújtja.
Lehet-e fellebbezni az elutasítás ellen?
A már említett 2004. évi CXL. törvény 100 §-a értelmében nincs helye fellebbezésnek - többek között - a méltányossági kérelem tárgyában hozott határozat ellen. (Ismét visszautalva a korábbiakra: a méltányosság csak lehetőséget, de nem kötelezettséget jelent a finanszírozó számára: "átvállalhatja", "nyújthat"...).
Természetesen a jogorvoslatnak vannak egyéb lehetőségei is, újrafelvételi eljárás és a bírósági felülvizsgálat.
Az újrafelvételi eljárásra akkor kerülhet sor, ha valamilyen, a határozat meghozatala előtt már meglévő, az eljárásban el nem bírált és az ügy elbírálása szempontjából lényeges adat a határozat jogerőre emelkedését követően jutott a beteg (vagy orvos) tudomására. Nehezen tudom elképzelni, de elvileg lehetséges, hogy valamilyen lelet azért nem szerepelt a kérelemben, mert meglétéről elfeledkeztek, és csak a kórtörténeti adatokat ismét átnézve került elő. Ilyenkor a "fellelt" adat beküldése után, annak figyelembevételével, ismételten elbírálásra kerül a kérelem.
A bírósági felülvizsgálat során a határozat felülvizsgálatát a határozat közlésétől számított harminc napon belül és csak jogszabálysértésre hivatkozással kérheti a beteg a közigazgatási ügyekben eljáró illetékes bíróságtól a határozatot hozó hatóság elleni kereset indításával. Amennyiben a jogszabálysértés megállapításra kerül, úgy a bíróság a méltányossági kérelmet elutasító határozatot megszünteti, és újabb eljárásra kötelezi az OEP-et.
Az onkológia sajátosságai miatt léteznek egyéb lehetőségek is. Ezeknek két jellegzetes formája van, másik gyógyszerre vonatkozó kérelem, és a beteg állapotának változása miatt megismételt kérelem. Előfordul, hogy a betegnél elutasításra került egy olyan szer, melyet csak az áttétes betegség "első vonalbeli" kezelésére törzskönyveztek, de a költséghatékonyság feltételeinek nem tett eleget. Ez nem zárja ki azt, hogy a kezelés későbbi időszakában, másik - csak másod-, vagy harmadvonalban alkalmazható - gyógyszerre újabb kérelmet nyújtsanak be. Az is lehetséges, hogy valamely, csak a korábbi kezelések mellett bekövetkezett rosszabbodás esetén alkalmazható készítmény esetében az elutasítás alapja az volt, hogy az onkológia általánosan elfogadott fogalmai szerinti rosszabbodás (progresszió) nem állt fenn; természetesen, amennyiben mégis bekövetkezik a daganatos status romlása, úgy a kérelmet ismételten be lehet nyújtani. (Remélem, hogy ez nem jelenti azt, hogy az addig hatékonynak bizonyult kezelést félbehagyva a rosszabbodásra várnak. A készítmények hatásossága statisztikailag jelezhető előre, és előfordulhat, hogy a várakozással ellentétben éppen az adott beteg kerül abba a csoportba, ahol nem következik be a javulás...)
Mennyi időre, illetve milyen mennyiségre adják meg a támogatást egy-egy készítményre?
A támogatást általában három hónapra adják meg. Az első hónapi kezeléshez szükséges vényt (vényeket) az OEP felülbélyegzi, így - és célszerűen az engedélyező határozat bemutatásával - váltható ki a gyógyszertárban. A határozat másolatát az Országos Egészségbiztosítási Pénztár a területileg illetékes Megyei (Fővárosi) Egészségbiztosítási Pénztárnak megküldi, és annak alapján az engedélyezett időszakra vonatkozó többi vényt - minden hónapban - ott érvényesítik.
Gyógyászati segédeszközökre is kérhető egyedi méltányosság?
A gyógyászati segédeszközökre méltányossági támogatás akkor adható, ha - gyógyszerre vonatkozó kérelmeknél leírtakon kívül - az illetékes szakorvos megfelelő javaslatát (a segédeszköz fajtájának pontos leírását, indokoltságát, az alkalmazás időtartamát) beküldik. Általában akkor kerül sor ilyen kérelmekre, ha a kihordási időre rendelhető gyógyászati segédeszköz nem elegendő, vagy ha a beteg a támogatott gyógyászati segédeszközzel nem látható el, illetve a méltányosságból támogatott gyógyászati segédeszköz javítási díjához is megállapítható méltányossági ártámogatás. Abban az esetben, ha Magyarországon támogatással nem rendelkező segédeszközre nyújtanak be kérelmet, akkor árajánlat és a minőségi követelményeknek megfelelést igazoló dokumentáció is szükséges.
A méltányossági eljárás gyógyszerekre és gyógyászati segédeszközökre vonatkozik, ezért a gyógyszernek nem minősülő gyógyhatású készítményekre, vagy a nem igazolt hatékonyságú szerekre támogatás nem adható.
Mekkora esélye van a kérelmezőknek - a kérelmek hány százalékát bírálják el pozitívan?
A méltányossági kérelmek elbírálásában - ahogy ez a korábbiakból is kiderült - a "minden vagy semmi" elve működik; a méltányossági ellátás keretében finanszírozott javallatokban a minden szempontból megfelelő (vagy a hiánypótlások révén azzá vált) kérelmek 100 %-ban pozitív elbírálást nyernek, az egyéb kérelmek egyike sem kap támogatást. A méltányosság elvével nem fér össze, hogy a kérelmeket (azaz a betegeket) eltérő mércével kezeljék.
Külföldi gyógykezelésre kérhető egyedi méltányosság?
A külföldön történő gyógykezeléssel kapcsolatos kérdéseket a 227/2003. (XII. 13.) Kormányrendelet szabályozza, illetve az Országos Egészségbiztosítási Pénztár honlapján (www.oep.hu) lehet részletes információkat találni. A külföldi gyógykezelés akkor indokolt, ha a külföldön már alkalmazott gyógymód a gyakorlatban is eredményesnek bizonyult, és esélye van az adott betegen a beavatkozás sikerességének, továbbá hazai egészségügyi intézményben a gyógymód alkalmazásának nincsenek meg a feltételei, és azok külföldi szakember meghívásos közreműködésével sem teremthetőek meg.
Az indokoltság megállapítása érdekében a betegnek (törvényes képviselőjének) az Országos Onkológiai Intézet főigazgató főorvosához kell a kérelemmel fordulnia, ahol szakmai bizottságot állítanak össze a kérelem véleményezésére, bekérik az egészségügyi dokumentációt és megvizsgálják a beteget. Az Országos Onkológiai Intézet főigazgatója ennek figyelembevételével, az indokoltsági szempontok alapján dönt a támogató vagy az elutasító javaslat kiadásáról. Az elutasító javaslattal szemben lehetőség van jogorvoslatra. Fontos tudni, hogy külföldi gyógykezelést támogató javaslat csak abban az esetben adható, ha a pontos diagnózis ismert. A diagnózis megállapítása céljából való külföldre utazást az Országos Egészségbiztosítási Pénztár főszabály szerint nem támogatja. Az országos intézet szakmai javaslata a beteg kiutazásának módjáról is nyilatkozik (pl. mentővel vagy egyéb közlekedési eszközzel, egyedül vagy kísérővel). Amennyiben a beteg a gyógykezelés helyszínére kísérővel utazik, a kísérő számára az Országos Egészségbiztosítási Pénztár kizárólag a ki- és visszautazás költségeihez nyújt támogatást, a külföldön való tartózkodás kapcsán felmerülő költségeket nem vállalja.
Az országos intézet támogató javaslata mellé beszerzendő továbbá a gyógykezelést végző külföldi intézmény (kórház, klinika) fogadónyilatkozata is. A külföldi gyógykezelés szempontjából szóba jöhető intézményre a hazai országos intézet tesz javaslatot, illetve a hazai országos intézet jelöli ki a gyógykezelést nyújtó külföldi intézményt. Természetesen lehetőség van arra, hogy a beteg maga keressen olyan külföldi intézményt, ahol az adott kezelést nyújtani tudják, és hajlandóak őt fogadni. A külföldi intézmény által kiadott fogadónyilatkozatnak az alábbiakat kell tartalmaznia: a fogadó intézmény neve és címe, a beteg neve, a gyógykezelés kezdetének tervezett időpontja, várható időtartama, a kezelés várható költségei, a fizetés kívánt módja. Költséghatékonysági szempontból mindenképpen célszerű európai intézményt keresni!
A beteg a támogató orvos-szakmai javaslattal valamint a külföldi intézmény fogadólevelével az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Nemzetközi Főosztályához (1139, Budapest, Váci út 73/A; tel: (1) 350-16-18) fordul. Itt a támogatás iránti kérelmét egy formanyomtatvány kitöltésével közli. (A Nemzetközi Főosztály munkatársai bocsátják rendelkezésre a nyomtatványt, melynek kitöltése helyben történik). A nyomtatványhoz igazolást kell mellékelni a beteg kereseti/vagyoni helyzetéről. (Azaz a méltányossági gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz-kérelmekkel szemben itt nem jövedelem-nyilatkozásra, hanem igazolásra van szükség!) Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár a kérelem alapján dönt a támogatás mértékéről. Külön kérelem és a gyógykezelést végző külföldi egészségügyi intézmény igazolása alapján támogatás nyújtható a kontrollvizsgálat igénybevételéhez is. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár ebben az esetben is téríti a ki- és visszautazás, továbbá a kontrollvizsgálat költségeit.