Dr. Szánthó András

nőgyógyász-onkológus, egyetemi docens, osztályvezető
Semmelweis Egyetem ÁOK, I.sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika

A méhnyakrákról gyakran hallani, de milyen nőgyógyászati ráktípusok vannak a ezen kívül? Ezekről mit kell tudni?

A méhnyakon kívül a méhtestnek is előfordulhat rákos megbetegedése; ez inkább idősebb korban, a menopauza alatt szokott kialakulni, bizonyos típusú embereknél - ebben nagy szerepet játszik a nő hormonális státusza. A petefészekrák talán a legjelentősebb a nőgyógyászati daganatok között, hiszen a nőgyógyászati rákok miatti halálozást a petefészek daganatok vezetik. Ezek mind eltérő kialakulású betegségek, és kezelésükben is csak bizonyos hasonlóságok vannak; különböző módon, az adott daganat tulajdonságainak megfelelően kell kezelni.

Milyen életkorban jellemzőek a különböző nőgyógyászati ráktípusok?

A különböző nőgyógyászati ráktípusokban szenvedők átlagéletkora eltérő. A méhnyakrák leginkább a 40 körüli nőket veszélyezteti, a méhtestrák inkább a már menopauzába kerülő, tehát 50 fölötti korcsoportot érinti, a petefészekrák 40-60 éves kor között, de leginkább 50 fölött jellemző. A szeméremtest tumoroknak két csoportja van: az egyik - amiről ma úgy gondoljuk, hogy HPV fertőzés talaján alakul ki - fiatalabb korban jellemző, a „klasszikus" szeméremtest daganatok nagy része viszont idős korban jelentkezik.

Milyen tünetekre kell figyelniük a nőknek akár a rákkal, akár azt megelőző betegségekkel kapcsolatban?

A nőgyógyászati daganatok rendszerint vérzészavarokat okozhatnak. Ez lehet a menstruációtól független vérzés, ezen belül is például ún. kontaktvérzés (a szexuális együttlétet követő vérzés). A daganatok miatt megváltozhat a hüvelyváladék: a normális váladéknál jelentősen több, más színű, más illatú váladékok felhívhatja a figyelmet arra, hogy valami eltérés van. Későbbi stádiumban a beteg fogyása, vizelési, székelési szokásainak megváltozása, haspuffadás illetve hasvizenyő kialakulása utal daganat jelenlétére. A rák-megelőző betegségeknek nincsenek speciális tünetei, ezért ezt csak a rákszűrések során tudjuk kimutatni. A rákszűrést mindig panaszmentes egyéneknél végezzük - akinek panaszai vannak, annál már nem rákszűrésről, hanem rák-diagnosztikáról beszélünk. A szűrésnek rendkívüli szerepe van, hiszen annál jobb egy rosszindulatú daganat kezelési eredménye, minél korábbi stádiumban ismerik fel.

A hüvelyfolyás és a rák között lehet összefüggés? Mi ennek a normális, illetve még elfogadható mértéke (és színe)?

A hüvely normális működéséhez hozzá tartozik, hogy nyákot termel és bizonyos mennyiségű és minőségű nyák ürül belőle. Ez egyedenként eltérő, és az is igen változó, hogy melyik nő mit tart természetesnek. Aki úgy találja, hogy változott a hüvelyváladék mennyisége, színe, szaga, esetleg véressé vált, mindenképpen keresse fel nőgyógyászát, mert bizonyos típusú nőgyógyászati daganatoknál ezek jellemző tünetek.

Ultrahangos vizsgálatokkal felfedezhető illetve kizárható daganat vagy daganatkezdemény jelenléte a női szervekben?

A mai korszerű ultrahang vizsgálattal a legtöbb nőgyógyászati daganat kimutatható. Természetesen a rák-megelőző állapot nem, az szövettani vizsgálattal igazolható csak. Az ultrahang vizsgálatot leginkább arra használjuk, hogy egy már kialakult daganatról megállapítsuk, milyen stádiumú, milyen szöveteket érint, illetve ad-e áttétet.

Van olyan nőgyógyászati ráktípus, ami öröklődik vagy kialakulásában szerepet játszanak öröklött genetikai tényezők?

Ismerünk olyan géneket, amiknek a pozitivitása azt jelzi, hogy az illető hajlamos például a petefészekrák egy típusára (ezt a típust „familiáris" petefészekráknak nevezzük). Ilyen géntípust találunk az emlődaganatoknál is, azonban ezek a génpozitivitások nem minden esetben jelentik azt, hogy száz százalékosan kialakul valakinél rosszindulatú daganat.

A szexuális úton terjedő betegségek rákot is okozhatnak? Melyik mit?

Szexuális úton terjedő betegségnek tartjuk a HPV fertőzést, amelyik egyértelműen szerepet játszik a rosszindulatú daganatok kialakulásában, elsősorban a méhnyakrák, de a szájüregi rákok, illetve végbélrákok esetében is. Az egyéb szexuális úton terjedő betegségek és a rák kialakulása között egyértelmű kapcsolatot eddig nem tudtunk igazolni.

A hormontartalmú fogamzásgátlók befolyásolják a nőgyógyászati rákok kialakulásának kockázatát?

Bizonyos adatok szerint a méhnyakrákos megbetegedések száma a fogamzásgátlót szedő nők között valamivel magasabb, mint a normál populációban. Ennek oka lehet az is, hogy így a nők szabadabb szexuális életformát követhetnek, kevésbé használnak óvszert, amiért viszont gyakrabban kapnak HPV fertőződést, illetve megnő a mechanikus sérülés veszélye. A terhesség megszakítások száma is magasabb ebben a körben, ami viszont a méhszáj körüli mechanikus sérüléssel jár, és erről ma már tudjuk, hogy jobb feltételt teremt a HPV megtelepedésére. Azt is tudjuk viszont a fogamzásgátlókról, hogy rendszeres szedésük a petefészekrák előfordulását csökkenti.

A mióma és a rák között van valamilyen összefüggés?

A mióma a méh izomszövetből álló jóindulatú daganata. Bizonyos esetekben azonban ezek a kötőszövetből kiinduló elváltozások rosszindulatú irányban szaporodnak tovább: ilyenkor beszélünk szarkómáról. A miómáknak igen kevés - tized százaléknyi - részéből alakul ki szarkóma.

Azt hallottam, hogy lelki tényezők (pl. gyerekvállalással, párkapcsolati problémával összefüggő gondolatok) sokszor vezetnek különböző nőgyógyászati bajokhoz, akár rákhoz is. Mennyi ebből a vizsgálatokkal is alátámasztott tény, illetve az Ön szerint is valószínűsíthető összefüggés?

Úgy gondolom, a lelki tényezőknek mindenképpen van szerepe a rákos folyamat elindulásában, ebben ugyanis fontos tényező a szervezet védekező képessége, amit viszont a lelki tényezők is befolyásolnak. Ilyen módon valóban összefüggés van a lelki állapot, a megfelelő védekező képesség, tehát immunstátusz, illetve a rosszindulatú daganat kialakulása között. Azonban a rák kialakulásának folyamata ennél sokkal összetettebb, önmagában a rossz lelki állapottól nem lesz valaki daganatos beteg.

Milyen mértékben gyógyíthatók a különböző nőgyógyászati daganatok?

Ez elsősorban az adott betegség stádiumától függ. Méhnyakrák esetében a korai stádiumban felfedezett betegségek 90 százalék körüli eredményességgel gyógyíthatók. Méhtestrákoknál is nagyon jó eredményeket lehet elérni, amikor még csak a méhre lokalizálódik a folyamat. Petefészekráknál szerényebbek az eredmények, mert ez a betegség sajnos rendszerint már igen előrehaladott stádiumban kerül felismerésre.

Mit jelentenek a P1, P2, stb. besorolások a nőgyógyászati leleten?

A klasszikus citológiai vizsgálat a nőgyógyászati vizsgálat egyik része, melynek során a lehulló, leváló sejteket vizsgáljuk. Ezek P1-től P5-ig kapnak egy számot - a P betű Pappanicolaura, egy görög nőgyógyászra utal, aki először leírta ezt a módszert nyolcvan évvel ezelőtt. A P1-P2 azt jelenti, hogy normál sejteket látnak csak a mintában, és ezek között nincs semmi gyanús. A P3 valami miatt gyanús sejteket jelent, ilyenkor váladékvizsgálatot és gyulladás ellenes kezelést kell végezni, majd ezt követően megismételni a mintavételt. A P4-P5 citológia ennél még gyanúsabbat jelent: bizonyos esetekben akár daganatsejtek jelenlétét feltételezik. Ilyenkor is sürgősen ismételni kell; a végső eredményt a szövettani lelet mondja meg. Fontos még tudni, hogy a P0-ás lelet azt jelenti, hogy technikailag alkalmatlan a minta a véleményadásra, meg kell ismételni a vizsgálatot.

A citológiai leletem egymást követő pár hónapon belül kétszer P3-as lett, de HPV vírust nem találtak. Az orvosom műtétet javasol a „biztonság kedvéért". Ön szerint is elengedhetetlen a műtét, vagy vannak olyan „reform" módszerek (pl. Aviva torna), amikkel próbálkozhatom?

A P3-as lelet nem elég a továbbiak eldöntésére: az ún. Bethesda rendszerrel ennél sokkal több információhoz jut a citológus. A Bethesda rendszer egy újabb beosztás, ami Magyarországon néhány éve, de a világon már húsz éve használatos. Speciális besorolási rendszere van, ami a P1-P5 leleteken belül is több alcsoportot jelöl meg. Egy hivatalos lelet ma már a Bethesda rendszer alapján készül, ami alapján egyértelműen kiderül, hogy mi a következő lépés. Tehát például egy P3-as leletnél lehet, hogy azt mondjuk, azonnali operációra van szükség, de lehet, hogy várunk vele három hónapot, és megismételjük a vizsgálatot. Amennyiben HPV vírust nem sikerül igazolni, és a HPV lelet sem veti fel a vírus jelenlétét, akkor általában rendszeres ellenőrzést javasolunk P3-as citológia mellett, de a műtét is megoldás lehet, hiszen a szövettani mintavétel biztos leletet ad.

Egy ismerősöm azt mondja, ritkaság felnőtt nőknél a P1 lelet - igaz ez? Mitől függ ez, lehet-e befolyásolni?

Igen, ritkaság, a felnőtt populáció nagy részénél P2-es a lelet, amit mi teljes mértékben negatívnak tekintünk. A mintában talált sejttípusok attól függően lehetnek eltérőek például, hogy valakinek milyen, illetve egyáltalán van-e már szexuális aktivitása - ezzel is összefügg, hogy ritka a P1-es lelet a felnőtt nőknél.

Mennyire megbízhatók a citológiai laboreredmények? Mindegy, hogy melyik vizsgálóhely állítja fel az aktuális diagnózist?

Az akkreditált, tehát rendszeres minőség-ellenőrzésnek alávetett citológiai laboratóriumok nagyon megbízhatóak, de nincs olyan diagnosztikai eljárás, amelyik száz százalékos eredmény érhető el. Saját nőgyógyászától meg tudja kérdezni a páciens, hogy melyik laboratóriumba küldi a levett mintákat, így meg tud róla bizonyosodni, hogy a leleteket megbízható helyen készítik-e.

Miért nem szűrik a petefészekrákot a méhnyakrákhoz hasonlóan?

Egy daganattípus szűrésére csak akkor van lehetőség, ha rendelkezésre áll olyan eljárás, aminek az adott daganattípusra nézve kellő specificitása és szenzitivitása van. Ez azt jelenti, hogy kellő érzékenységgel kell tudni kimutatni a daganatot, és annak is egyértelműen ki kell derülnie, hogy a kérdéses ráktípus van-e jelen a szervezetben. Ezeknek a feltételeknek egyelőre csak a méhnyakrák-szűrésnél alkalmazott, nagyítóval történő vizsgálat (a kolposzkópia) és a sejtek vizsgálata (a citológia) felel meg. Petefészekráknál szűrővizsgálatra ugyan nincs mód, de daganatra gyanús betegeknél korszerű színkódolt vizsgálattal (ún. colordopplerrel) és tumormarkerek kimutatásával rengeteg információ nyerhető. Ezek igen költséges eljárások, ezért népesség szintű szűrésre alkalmatlanok.

A magán-nőgyógyászoknál végzett szűrővizsgálatok árát nem lehet valahogy visszaigényelni? Úgy hallottam, hogy ezeket a szűréseket támogatja az állam.

Jelenleg Magyarországon behíváson alapuló méhnyakrák-szűrés történik. A behívó lap alapján a megjelölt államilag finanszírozott intézményben ingyenesen elvégzik a vizsgálatokat. A magán-nőgyógyászok is végezhetnek rákszűrést, azonban ennek finanszírozása nem megoldott államilag.

Mire valók a HPV centrumok?

A HPV centrumok elsősorban azért működnek, hogy ismereteket adjanak a Human Papilloma Virus fertőzés veszélyeiről, felhívják a figyelmet a rákszűrésre, és természetesen tanácsot adjanak a védőoltás végzéséről, illetve elvégezzék a védőoltásokat.

A HPV fertőzések hány százalékban vezetnek méhnyakrákhoz? A HPV önmagában is rákot okoz, vagy csak egy a rák kiváltó tényezői közül?

Visszafele tudjuk: a méhnyakrákos betegek 92 százalékában kimutatható a HPV fertőzés. Mint a korábbiakban mondtam, a HPV fertőzés önmagában nem jelent méhnyakrákot, azonban elindít egy olyan folyamatot, amiből közbeavatkozás nélkül kialakulhat a daganat. Mi elsősorban azt szoktuk mondani, hogy a HPV az egyik legjelentősebb faktor a méhnyakrák kialakulásában.

Milyen ráktípusok hátterében van még ott egyértelműen a HPV?

Ma már tudjuk, hogy a HPV nem csak a méhnyakrák esetében, hanem például a manduladaganatoknál, a végbél bizonyos rosszindulatú daganataiban is kimutatható, és több egyéb ráktípus kialakulásában is egyre inkább úgy tűnik, hogy szerepet játszik. Azért a méhnyakrákról beszélünk legtöbbször, mert ennél a betegségnél a legjobban tetten érhető az összefüggés.

Ha valaki HPV vírusfertőzött, mit kell tennie? Elkerülhető még a rák?

A HPV vírusnak több mint száz alcsoportja van, amelyikből 20-30 van kapcsolatban rosszindulatú daganatokkal. Ebből a leggyakrabban előforduló 4-5 altípus fertőzése, és a fertőzés hosszan tartó fennállása okozhat rosszindulatú daganatot, de még ez sem mindenkinél. A HPV fertőzöttek 80 százalékánál spontán gyógyul a fertőzés, tehát elmúlik egy éven belül. Ez alatt az egy év alatt igazi kezelésre nem nagyon van mód, ehelyett folyamatosan ellenőrizzük a beteget. Az ellenőrzések során a citológiai lelet kimutatja, ha rák-megelőző állapot alakul ki, és ez műtéttel orvosolható. A korszerű védekezési módszer a HPV fertőzés megelőzése, ami különböző védőoltásokkal lehetséges.

Mekkora biztonságot jelent a HPV fertőzés ellen az oltás? Van egyéb módszer is fertőzés kivédésére?

Öt éve végeznek védőoltásokat - a különböző típusú védőoltások a rákot legtöbb esetben kiváltó kettő, illetve négy vírus alcsoport ellen jelentenek védettséget. Ezek a védőoltások igen nagy mértékben - 90 százalék fölötti biztonsággal - védenek a fertőzéstől, a rák-megelőző állapottól pedig idáig úgy tűnik, hogy 100 százalékban. A fertőzés kivédésére egyébként a legjobb módszer a monogám kapcsolat, hiszen ez esetben nincs honnan fertőzést kapni. Az óvszer is ad bizonyos fokú védettséget, de nem 100 százalékost.

Hogyan gyógyítják a méhnyakrákot?

A méhnyakrákot is - ugyanúgy, mint a többi rosszindulatú daganatos betegséget - a stádiumtól, vagyis az előrehaladottság fokától függően kell gyógyítani. Nagyon korai esetben, a rák-megelőző állapotnál egy kimetszéssel meg lehet oldani a kezelést, későbbi stádiumokban műtétet és sugárkezelést lehet végezni, és vannak olyan stádiumok, amikor sugárkezelésre, illetve az azt kiegészítő gyógyszeres, kemoterápiás kezelésre van szükség.

A sugárterápiának vannak speciális mellékhatásai nőgyógyászati daganatok esetében?

A nőgyógyászati daganatoknál is azokat a sugárterápiás lehetőségeket használjuk, mint egyéb daganatoknál, de itt a külső besugárzást általában együtt alkalmazzuk egy ún. belső sugárkezeléssel. A belső besugárzás korszerű, speciális eszközökkel történik: egy előre elkészített applikátort helyezünk fel a méhbe, a hüvelybe vagy a hüvelycsonkba, ebbe juttatunk be sugárzó anyagot és ez sugározza át a daganat közvetlen környezetét. Fizikusok és radiológusok együtt határozzák meg azt az ideális dózisértéket, ami a tumort elpusztítja, ugyanakkor lehetőség szerint minél kevesebb mellékhatást okoz. A nőgyógyászati daganatoknál a végbél és a hólyag nagyon közel esik, ami miatt a terápia szövődményeként bizonyos esetekben sipolyok, vagy gyulladás alakulhat ki ezekben a szervekben. A mai korszerű dózisszámításokkal csökkenteni lehet a mellékhatások kialakulásának kockázatát, de teljes egészében nem kizárhatók. Mérlegelni kell a várható eredmény és a mellékhatások kockázata között, hiszen ha kisebb dózisú sugárkezelést adunk, nyilván kevesebb a mellékhatás, viszont nagyobb eséllyel újul ki a daganat.

Létezik a nőgyógyászati daganatok kezelésére célzott daganatterápiás szer?

A daganatok gyógyszeres kezelésének legújabb típusaihoz tartoznak az ún. célzott daganatterápiás szerek, melyekkel bizonyos onkogéneket, növekedési faktorokat tudunk blokkolni. Sajnos ezeknek a nőgyógyászati rosszindulatú daganatok esetében kevesebb szerepe van, mint egyéb daganattípusoknál. A nőgyógyászati rákokat megfelelő protokollok alapján kezeljük kemoterápiás kezeléssel. Van néhány speciális eset: ilyen például a terhességi állapottal összefüggésben a méhben kialakuló choriokarcinóma, aminek a kezelésére létezik nagyon jó eredményt hozó, speciális kemoterápiás szer. Ennél a betegségnél megfelelő tumormarkert is ismerünk, ami az utóellenőrzést jelentősen segíti.

Mitől függ, hogy kinél mekkora műtétet végeznek az egyes nőgyógyászati ráktípusok kezelésére?

Mindig a daganat stádiuma határozza meg a kezelést, a korszerű onkológia a stádiumhoz illesztett terápiát jelenti. A korán felfedezett daganatoknál elegendő az adott szerv eltávolítása, a kiterjedtebb daganatoknál viszont már az adott szervhez kapcsolódó nyirokcsomó-láncot is el kell távolítani. A még radikálisabb, ún. kiterjesztett műtéteknél eltávolítjuk a szervet, a szervközeli szöveteket és a hozzá tartozó nyirokcsomót is. Vannak olyan folyamatok is, amikor a műtét nem jöhet szóba, helyette kombinált sugaras és gyógyszeres kezeléssel érünk el eredményt.

Mitől függ, hogy valakinek lehet-e gyereke a nőgyógyászati daganat eltávolítása után?

Bizonyos, a méhtestet nem érintő daganatok esetén olyan konzerváló műtéti megoldást választhatunk, amely a későbbiekben módot ad a terhesség viselésére. Ennek egyik korszerű fajtája, amikor a méhnyakráknál csak a méhnyakat és a nyirokcsomókat távolítják el. Az így a megmaradó méhben „asszisztált reprodukciós technikák" alkalmazásával - amit a köznyelv lombikbébinek hív - terhességet lehet létrehozni, és a végén szülhet az édesanya. A nagyon korán felfedezett petefészekdaganatoknál, mikor csak az egyik oldali petefészket érinti a betegség, és biztosan nincs másutt áttét, megkísérelhető, hogy csak az egyik oldali petefészket távolítjuk el - így a későbbiekben mód van arra, hogy terhességet tudjon kihordani az édesanya.